2020年3月7日晚7點(diǎn)14分，福建泉州市欣佳酒店在3秒鐘之內(nèi)坍塌。當(dāng)時(shí)這家酒店正承擔(dān)著疫情期間隔離人員居住點(diǎn)的任務(wù)，結(jié)果這起坍塌的事故導(dǎo)致29人死亡，42人受傷。之后國務(wù)院成立調(diào)查組，并于7月14日發(fā)布了一份49頁的事故調(diào)查報(bào)告，并將其定性為“重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。

　　在7月14日晚的《新聞1+1》節(jié)目中，白巖松連線國務(wù)院泉州“3·7”坍塌事故調(diào)查組管理組組長、應(yīng)急管理部安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)司一級巡視員汪崇鮮汪司長，解讀這份長達(dá)49頁的事故調(diào)查報(bào)告。

　　01

　　定性：重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故

　　報(bào)告中表明，盡管死亡人數(shù)不到30人，未達(dá)到認(rèn)定為“特別重大安全生產(chǎn)事故”的級別，但事故調(diào)查組仍然將福建省泉州市欣佳酒店“3·7”坍塌事故定性是一起主要因違法違規(guī)建設(shè)、改建和加固施工，導(dǎo)致建筑物坍塌的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　欣佳酒店“3·7”坍塌前的監(jiān)控錄像

　　定性原因：性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣

　　國務(wù)院泉州“3·7”坍塌事故調(diào)查組管理組組長、應(yīng)急管理部安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)司一級巡視員汪崇鮮汪司長解讀事故調(diào)查報(bào)告

　　01發(fā)生事故的這個(gè)酒店是新冠肺炎疫情防控外來人員集中隔離的健康觀察點(diǎn)，這起事故造成了人民群眾的財(cái)產(chǎn)重大損失，性質(zhì)嚴(yán)重，影響也是惡劣的。

　　02依據(jù)國務(wù)院的493號令，《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和事故調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，上級政府認(rèn)為必要的時(shí)候可以調(diào)查由下級政府負(fù)責(zé)的事故。

　　欣佳酒店“3·7”坍塌事故現(xiàn)場

　　03國務(wù)院就批準(zhǔn)成立了由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、自然資源部、住建部、國家衛(wèi)健委、全國總工會(huì)和福建省人民政府為成員單位的國務(wù)院事故調(diào)查組進(jìn)行提級調(diào)查，給遇難者、傷亡者家屬及全社會(huì)一個(gè)負(fù)責(zé)任的交代。

　　02

　　調(diào)查歷時(shí)4個(gè)月

　　確保實(shí)事求是、客觀公正

　　正式調(diào)查前 全面部署安排

　　事故發(fā)生前 欣佳酒店外景

　　3月13日國務(wù)院成立的調(diào)查組并且召開了第一次全體會(huì)議，在這個(gè)會(huì)上調(diào)查組學(xué)習(xí)傳達(dá)了習(xí)總書記重要指示和克強(qiáng)總理的批示要求，對這個(gè)事故調(diào)查工作做出了全面的部署和安排。

　　事故調(diào)查組分為技術(shù)組、管理組和綜合組來開展事故調(diào)查，同時(shí)聘請了工程勘察設(shè)計(jì)、工程建設(shè)管理以及建設(shè)工程質(zhì)量安全管理和公共管理等方面的專家來形成專家組參加事故調(diào)查。

　　調(diào)查中 反復(fù)取證 查明問題

　　欣佳酒店“3·7”坍塌事故發(fā)生過程

　　事故調(diào)查組現(xiàn)場調(diào)查工作歷時(shí)40天，通過反復(fù)的現(xiàn)場勘察、取樣檢測、調(diào)查取證，還有調(diào)閱資料、人員詢問、專家論證等等，查明了事故的直接原因和性質(zhì)，同時(shí)也查明了事故企業(yè)和中介機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)問題和有關(guān)地方政府相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題。

　　同時(shí)對事故單位提出了處理意見，分析了事故的主要教訓(xùn)，提出了下一步防范整改的措施建議，形成了最終的事故調(diào)查報(bào)告。

　　調(diào)查后 第三方專家論證評估

　　為了保證事故調(diào)查報(bào)告的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)和責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確，國務(wù)院事故調(diào)查組還組織清華大學(xué)、北大、人大、中國政法大學(xué)以及中央黨校（國家行政學(xué)院）多位權(quán)威專家來召開第三方專家論證會(huì)，對事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行了評估論證。

　　事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)該是依法依規(guī)地查實(shí)了企業(yè)的主體責(zé)任、部門的監(jiān)管責(zé)任以及地方黨委政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故的原因和性質(zhì)的認(rèn)定分析是準(zhǔn)確的，事實(shí)也是清楚的，應(yīng)該說是實(shí)事求是，客觀公正的。

　　03

　　事件梳理、歸因

　　事故發(fā)生前：無視“征兆”

　　調(diào)查報(bào)告顯示，事故企業(yè)的實(shí)際控制人楊金鏘在明知建筑物鋼柱變形后也未報(bào)告、組織人員撤離

　　事故發(fā)生前90分鐘左右，建筑物的一層玻璃破碎，吊頂脫落。事故發(fā)生30分鐘前，一層出現(xiàn)裂縫，已經(jīng)出現(xiàn)了坍塌的前兆，但是事故企業(yè)的實(shí)際控制人楊金鏘心存僥幸，考慮的是自己的經(jīng)濟(jì)收益，利益熏心，發(fā)生了前兆以后既沒有報(bào)告，也沒有組織人員撤離疏散，最終導(dǎo)致了重大人員的傷亡。

　　如果當(dāng)時(shí)及時(shí)組織撤離疏散，就不會(huì)造成現(xiàn)在的重大人員傷亡了。

　　根本原因：違規(guī)改建 破壞建筑內(nèi)部結(jié)構(gòu)平衡

　　調(diào)查報(bào)告指出，事故發(fā)生的根本原因在于違規(guī)改建

　　從物理層面來說，最后導(dǎo)致建筑物坍塌，違法違規(guī)建設(shè)改建和加固施工扮演了最糟糕的角色。

　　調(diào)查報(bào)告顯示，楊金鏘在2019年9月對酒店建筑物進(jìn)行了違規(guī)擴(kuò)建

　　它把四層改成了七層，一層的鋼立柱達(dá)到了它的極限承載能力，導(dǎo)致它的部分及關(guān)鍵柱局部的屈曲破壞。雖然結(jié)構(gòu)自身的內(nèi)力重新發(fā)布，仍然能夠達(dá)到暫時(shí)的平衡，但是已經(jīng)達(dá)到了臨界的狀態(tài)，隨時(shí)都有可能倒塌。

　　3月1日，楊金鏘組織工人進(jìn)行加固施工時(shí)，又發(fā)現(xiàn)3根鋼柱出現(xiàn)彎曲變形

　　而且這個(gè)事故建筑物增加加層，豎向荷載增加超載以后是導(dǎo)致坍塌的根本原因。

　　壓死駱駝的最后一根稻草：違法違規(guī)加固施工

　　當(dāng)事人其主管人在事故發(fā)生前，明知建筑物存在安全問題，主管人從3月5日到7日還進(jìn)行了電焊加工的施工等等，恰恰在事故發(fā)生前兩個(gè)多小時(shí)工人下班，工作也沒有完成。

　　發(fā)生嚴(yán)重變形的鋼柱以及鋼柱上存在的違規(guī)焊接的痕跡

　　此時(shí)建筑物已經(jīng)處于坍塌的臨界狀態(tài)，但是在焊接加固的過程當(dāng)中，沒有采取卸載的保護(hù)措施。同時(shí)貼焊的位置不對稱也不統(tǒng)一，焊縫的長度質(zhì)量也比較大，熱脹冷縮等因素造成了高狀態(tài)下的鋼柱內(nèi)力變化擾動(dòng)，導(dǎo)致它的屈曲損壞過大，鋼柱加大彎曲，水平變形增大，從而導(dǎo)致了荷載重新分布，引起鋼柱的失衡破壞。

　　調(diào)查報(bào)告顯示，楊金鏘在事故發(fā)生前，仍然未完成加固作業(yè)

　　這最終就打破了建筑物結(jié)構(gòu)的臨界狀態(tài)，引發(fā)了連續(xù)的坍塌，最終導(dǎo)致這個(gè)建筑物坍塌。

　　事件發(fā)生的深層原因：長達(dá)8年法理層面的層層失守

　　3月11日，應(yīng)急管理部給出了初步的事故調(diào)查報(bào)告

　　01泉州市新星機(jī)電工貿(mào)有限公司，欣佳旅館的實(shí)際控制人楊金鏘無視國家有關(guān)城鄉(xiāng)規(guī)劃、建設(shè)、安全生產(chǎn)以及行政許可的法律法規(guī)，膽大妄為，違法違規(guī)建設(shè)施工，弄虛作假騙取行政許可，安全生產(chǎn)責(zé)任長期不落實(shí)。

　　02相關(guān)的中介機(jī)構(gòu)，比如工程質(zhì)量檢測、建筑設(shè)計(jì)、消防檢測、裝修設(shè)計(jì)等中介機(jī)構(gòu)都違規(guī)地承接業(yè)務(wù)，出具虛假的報(bào)告，制作虛假材料，幫助事故企業(yè)通過行政審批。

　　03有關(guān)的公安部門和消防機(jī)構(gòu)行政審批把關(guān)失守，與不法企業(yè)者相互勾結(jié)，對欣佳旅館弄虛作假、騙取行政許可的違法違規(guī)行為，沒有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和制止。

　　04

　　追責(zé)與教訓(xùn)

　　事故調(diào)查報(bào)告指出，鯉城區(qū)、常泰街道在新冠肺炎疫情防控中風(fēng)險(xiǎn)意識不足

　　01監(jiān)管部門，福建省泉州市，包括鯉城區(qū)的三級住房監(jiān)管部門沒有認(rèn)真的履行有關(guān)的建筑主管行業(yè)的安全監(jiān)管責(zé)任，對欣佳酒店建筑物長期存在的違法建設(shè)行為沒有制止和查處，組織開展的違法建設(shè)整治、房屋的安全隱患排查治理、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域的打非治違這些工作都不力，嚴(yán)重的失職失查。

　　02福建省泉州市兩級國土規(guī)劃部門、泉州市鯉城區(qū)的城市管理部門，公安部門監(jiān)管職責(zé)不到位，執(zhí)法不嚴(yán)格，對泉州市新星機(jī)電工貿(mào)公司、欣佳旅館的違法建設(shè)沒有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和查處，鯉城區(qū)常泰街道對欣佳酒店建筑物違法違規(guī)建設(shè)改建長期存在，都沒有報(bào)告和查處，屬于屬地的管理職責(zé)嚴(yán)重缺失，在違法建設(shè)專項(xiàng)整治和房屋隱患排查治理工作中也不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)，存在明顯的漏洞和形式主義。

　　03鯉城區(qū)超越權(quán)限研究出臺并實(shí)施特殊情況建房政策，違規(guī)審批同意建設(shè)包括欣佳酒店建筑物在內(nèi)的大量的建設(shè)項(xiàng)目，在治理違法建設(shè)的歷次重大專項(xiàng)行動(dòng)中，工作不負(fù)責(zé)任，放任大量違法建設(shè)長期存在。

　　04泉州市在落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部的責(zé)任制規(guī)定上不到位，對轄區(qū)內(nèi)的長期存在的違法違規(guī)的審批建設(shè)項(xiàng)目失管失查，打非治違和房屋安全隱患的排查工作不實(shí)不細(xì)，沒有認(rèn)真地查處違法項(xiàng)目。

　　結(jié)語：

　　在這份調(diào)查報(bào)告當(dāng)中也有著明確的對事故有關(guān)的單位及責(zé)任人的處理建議。而且伴隨著這個(gè)調(diào)查報(bào)告的公布，福建省對這起事故的相關(guān)其公職人員的處理也已經(jīng)發(fā)布，希望大家能夠吸取這樣沉痛的教訓(xùn)。